Hoftesmerter (gluteal tendinopati)

Har du noen ganger sett en person på gata som halter og og tydelig har hoftesmerter? Dette er en pasientgruppe som ofte oppsøker en fysioterapeut og fort kan ende opp med diagnosen gluteal tendinopati.
Dette er en tilstand som spesielt rammer kvinner over 40 år. Og mange av dem har store problemer med de aller vanligste dagligdags gjøremål som å reise seg opp, gå, gå i trapper og noen sliter også med nattesøvnen da de ikke finner en god stilling. Nyere forskning har kastet lys over dette fenomenet og kommet opp med noen interessante betraktninger som jeg ønsker å dele med dere.

Mona var regnskapsfører
Jeg fikk inn en slik pasient i min praksis en ettermiddag i januar måned 2020. Både ganglaget og ansiktsuttrykket hennes fortalte meg at dette var en dame som hadde smerter. Mye smerter.
Meget lykkelig over å endelig ha funnet en ledig time på online bookingen så satte Mona seg ned i stolen lett andpusten og sa “håper at du er den riktige til å hjelpe meg”. Det var noe i måten hun sa det på som trykket på “empati”- knappen i meg, jeg fikk plutselig meget lyst til å være “han med den riktige kunnskapen”. Men selv om jeg hadde 20 års bransjeerfaring som fysioterapeut så ble jeg klam i hendene og grepet av stundens alvor.

Var jeg “den riktige” eller skulle jeg rett og slett bare “feige ut” gi henne en leksjon om kompleksiteten i menneskekroppen (ispedd noen filosofiske betraktninger, for å “redde skinnet mitt”) og “ta en tidlig kveld”? Jeg viste jo at kjøttkakene allerede stod klar på kjøkkenbenken der hjemme. Men det motsatte skjedde, rakrygget satt jeg der med nakken lett foroverbøyd med en mine som enhver professor ville ha misunnet meg, jeg skulle få med meg hver minste detalj.

Mona passet meget godt inn i bildet av en typisk hoftepasient. Over 40 år gammel, sedat livsstil (regnskapsfører av yrke), overvektig, som endelig
hadde bestemt seg for gjøre noe med “det”. Hun satt og tviholdt på et par Hooka-joggesko som et “bevis” på at hun hadde forstått alvoret og at endringen allerede var i gang. Problemet var at skoene ikke hadde blitt brukt og at skoesken mest sannsynlig var å finne i ei søppelbøtte på venterommet.

Bilde1: Viser en beinstilling som vi ofte kan møte hos en hoftepasient

Når jeg henta Mona på venterommet så så jeg hvor mye det kosta den lille halvmeteren fra sittende- til stående- posisjon, hennes vaggende gange og gleden hun opplevde idet hun så at stolen på kontoret mitt så langt mer komfortabel ut enn hun frykta. Det er mulig “empati frøet” allerede ble sådd der. Mona hadde hatt plagene i cirka 5 måneder nå og de hadde virkelig begynt å tære på nattesøvnen hennes den siste måneden. “Jeg trodde smertene skulle gå over”, sa hun lett resignert.

Potensielle mekanismer bak plagene
Det er mulig jeg trengte Mona like mye som hun trengte meg. Jeg hadde vært hjemme 2 dager med en lei hals da navnet “Dr Allison Grimaldi” dukket opp i et Googlesøk jeg satt å rota med i all kjedsomhet. Hun er en spennende australsk forsker som har tatt doktorgraden sin på hoftesmerter. Hun klarte å fange oppmerksomhet min for “middelaldrende overvektige damer med hoftesmerter”.

Allison presenterte 2 hovedmekanismer som kan ligge bak tilblivelsen av denne typen hoftesmerter. Er du god i engelsk så kan du fordype deg her.
Nummer 1: “Innklemmings fenomenet”. Tar du på utsiden av beinet ditt der hvor du tror hoften ligger, og føler et hardt bein da er du trolig på “trochanter” (se blå pil på bilde 2). På dette beinet så fester det seg flere muskler, to av dem heter gluteus medius (glut med) og gluteus minimus (glut min). Disse musklene fester seg på oversiden av trochanter og i posisjoner hvor beinet føres innover forbi midtlinjen (adduksjon) (eller overkropp til motsatt side) kan de underste fibrene av senen (oftest glut med) stå i fare for å bli klemt (Bilde 2).

Bilde2: Viser innfestningen til gluteus medius muskelen på hoften (trochanter). Den innerste delen kan bli klemt når beinet føres innover (mot midtlinjen).

Normalt så utsettes en sene for stress i form av et drag (traksjon), men i dette tilfellet så utsettes de innerste fibrene i senen også for en innklemming (se bilde 2). Dette kan også skjer flere steder i kroppen (det vanligste er for eksempel akilles- og kne-senen) og noen ganger så kan den blir smertefull. Både seneinnfestningen og omliggende strukturer kan bli påvirket (slimposer, ledd etc.)

Nr 2: “Dobbel-inneklemming av den ytre senen”: når kroppen står med full vektbæring på et bein så “dras” kroppen mot motsatt side pga skjevfordeling av vekten, dette skal glut med og
glut min (se bilde 3) motvirke. Men isolert sett så er de ikke sterke nok, de trenger hjelp av et ekstra lag som ligger utenpå. Disse består av en stor sene (iliotibiale senen) og i hovedsak 2 muskler, tensor fascie lata og gluteus maximus (øvre del). Man tror at denne senen yter et ekstra trykk (innklemming) av de allerede irriterte/betente senene som fester seg på
trochanter (laget under).

Bilde3: Viser en ytre sene (iliotibial band) som under vektbæring strammes opp og presser mot trochanter og strukturene der. Det er tenkt at dette øker trykket mot den innerste innfestningen til glut med som allerede har blitt inneklemt (og irritert).

Det var et lykketreff at Mona dukket opp med hoftesmerter, nå fikk jeg sett om kunnskapen stemte i praksis. Vi var på en måte avhengig av hverandre.

Teori og praksis
Mona sa: “Jo, jeg forstår hva du sier, men hva gjør vi?”. Når “alt gjør vondt” så har ofte pasienten resignert i å prøve å forstå plagene sine. Hvor skulle hun begynne?
Hvis hovedbudskapet over er at jo nærmere et bein er midtlinjen (eller over) jo mer drag får man på sener (på utsiden av hoften), så vil et bredere ganglag (beina fra hverandre) minske draget, ikke sant? (se bilde 4).

Bilde4: viser en tenkt loddlinje fra rotasjonsaksen (hoftekulen) og ned mot bakken. En bevegelse av låret utover kalles abduksjon (minsker draget på muskel) og en bevegelse mot midtlinjen kalles adduksjon (minsker draget).

Vi studerte Mona når hun gikk. Det mest iøynefallende var at hun gikk med knærne tett sammen (se bilde 1), beveget overkroppen fra side til side og haltet når hun gikk. “Tette knær” kan være et tegn på svake muskler i hoften (glut med + min), det å sette beinet mer “under seg” er en kompensasjon for å ikke være sterk nok i hoftemusklene og vil oppleves som en bedring av funksjonen (økt drag av senene og muskler vil gjøre det enklere å stå imot belastningen).

Et vaggende ganglag (mot det vektbærende beinet) brukes som en motvekt for manglende muskelkraft (pendelmotvekt). Det å halte
er vanlig ved smerter eller kraftsvikt, Mona hadde nok begge deler. Hvis Mona var på kjøpesenter så kunne hun stå å “henge” på den ene hofta (i praksis å føre det vektbærende beinet innover, se bilde 3),
dette bør man unngå (draget øker betraktelig rundt hoften).

Hun hadde funnet noen “gode råd” på nettet som gjorde at hun tøyde hoftene sine (i stående krysse beina og lene overkroppen til motsatt side) både morgen og kveld som igjen utsetter hoften for mye stress. Dette er noe hun ikke bør gjøre på det nåværende stadiet. Når hun satt på kontorstolen sin så hadde hun vært glad i å krysse beina, som øker draget på strukturene på utsiden av hoften (ugunstig å gjøre nå). Hun hadde hele tiden trodd at hun sov best på siden, men våknet opp flere netter med smerter. Det underste beinet blir presset innover og trykket mot trochanter øker, det øvre beinet henger ofte foran det andre (draget blir stort på utsiden av hoften).

Hvordan jobbet vi med Mona?
Ved å bevistgjøre funksjonelle arbeidsoppgaver og stillinger hvor senene rundt trochanter blir repetitivt- eller vedvarende- strukket gir oss et innblikk i hva som mest sannsynlig provoserer smertene. Dette ønsker vi å unngå på det nåværende tidspunktet. Dette var konkrete tiltak som var enkelt for Mona å gjøre noe med. De vektbærende stillingene er de første man vil ta tak i å endre, da disse utøver det største trykket. Deretter så vil man prøve å endre posisjoner som å sitte med beina i kryss eller å ligge på siden i senga

Det neste steget vil være å gi Mona noe enkle hjemmeøvelser for å få muskler, sener og omkringliggende strukturer til å tåle de belastningene dagliglivet påfører Mona.

Dr Allison Grimaldi har foreslått noen prinsipper for oss:

Bilde5: viser noen prinsipper for hvordan man bør trene hoften i ulike posisjoner. Legg merke til at alle øvelsene går ut på å bevege (eller statisk) presse knærne fra hverandre.

Du lurer sikkert på hvorfor er kvinner mest utsatt? Dette er et godt spørsmål som forskningen enda ikke helt har klart å svare på. Men det spekuleres i at det kan finnes svar i strukturelle- og kjønnsrelaterte- forskjeller. Hormonelle komponenter, det kvinnelige bredere bekkenet, endret vinkel på lårhalsen (coxa vara), “ugunstig” anatomi mellom lårbein og bekken (trochanteric offset) og en svakere innfestning av glut med senen er noe av det det spekuleres i.

Hvis du finner denne artikkelen interessant og sliter selv med smerter i hoften, så ta gjerne kontakt for et individuelt tilpasset opplegg. Vi har online booking og vi benytter også videokonsultasjoner.

Mvh

Johann Lundin-Knutsen Spesialist i Idrettsfysioterapi, MSc johann@lfi.no

Start typing to see posts you are looking for.